未成年の方へ
未成年の方が手術・治療を希望される際には、保護者の同意が必要となります。
必ず保護者様ご同伴でご来院ください。
お支払いは現金・クレジットカード・医療ローン(未成年不可)もご利用いただけますので、まずは診察からお気軽にご相談下さい。
保護者同意書
プリンターお持ちの方
こちらからダウンロードしプリントアウトしてください。（PDFファイル）
プリンターがない、またはプリントアウトが出来ない方
お手持ちのレポート用紙や便せんなどの紙に、保護者の方の直筆で「中央クリニック」宛てにて、タイトルとして『同意書』とご記入頂き、『○○（治療を受ける方のご氏名）の△△（刺青除去or傷修正など）の手術・治療を承諾します。』といった手術・治療を承諾している趣旨の文章と、承諾書の記入日、保護者の方の住所・電話番号・ご氏名の記載とご捺印したものをお持ちください。
ご不明な場合は、お気軽にお問い合わせください。
