ご相談・ご予約

メールフォームでのお問い合わせ

下記のメールフォームにて、メールでのご予約・ご相談を承っております。
メールでのカウンセリング予約の場合は、本日より2日以降30日以内の日付をご指定ください。
それ以外の日程をご希望の場合はお手数ですが、直接お電話にてお問い合わせください。

お問い合わせ目的 予約or相談

当院来院履歴

診察券No.

お名前

ふりがな

年齢


性別

メールアドレス (半角英数)


予約状況を確認後、ご予約受付完了のお知らせを、メールでご連絡させていただきます。ドメイン指定を行っている場合、
を受信設定してください。アドレス間違いや拒否設定などでメール送信が出来ない場合は担当者より直接お電話おかけいたします。

携帯番号

お住まい(番地不要)

例:大阪府大阪市北区芝田

希望日時 メール予約の場合のみ

インターネットでのご予約は、本日より2日後以降30日以内の希望日と限らせていただきます。 それ以外でのご希望日の場合は、お電話にて承ります。第一希望日時・第二希望日時まで必須

診察当日治療を希望されますか?

ご来院希望予約日時 第1希望日


時間帯 (第1希望来院可能時間)

ご来院希望予約日時 第2希望日 

時間帯 (第2希望来院可能時間)

ご来院希望予約日時 第3希望日

時間帯 (第3希望来院可能時間)

ご希望・ご相談治療項目(複数選択可)

気になる箇所

ご希望・ご相談治療内容(複数選択可)

ご相談詳細

リフトアップや注入法などをご希望の治療方法・コースや各種医療器やお薬等でご不明、ご不安なことなどをご記入ください。また気になる箇所が上記以外の場合は、その箇所をご記入ください。