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ご相談、ご予約はお電話にて専門のカウンセラーが対応させていただきます。

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下記のメールフォームにて、メールでのご予約・ご相談を承っております。
メールでのカウンセリング予約の場合は、本日より2日以降30日以内の日付をご指定ください。
それ以外の日程をご希望の場合はお手数ですが、直接お電話にてお問い合わせください。

お問い合わせの目的(ご予約 or ご相談)

これまでに当院へご来院またはお問い合わせはされたことはございますか?

過去にご来院ある方で会員番号わかる方にご記入(半角英数字)お願いいたします。会員No.は診察券の左上にございます。

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希望日時 メール予約の場合のみ

インターネットでのご予約は、本日より2日後以降30日以内の希望日と限らせていただきます。

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ご来院希望日予約日時(第3希望まで)※メール予約の場合のみ

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アドレス間違いや拒否設定などでメール送信が出来ない場合は担当者より直接ご電話おかけいたします。

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リフトアップや注入法などをご希望の治療方法・コースや各種医療器やお薬等でご不明、ご不安なことなどをご記入ください。また気になる箇所が上記以外の場合は、その箇所をご記入ください。