ご相談・ご予約

お問い合わせの目的（ご予約 or ご相談）※

ご予約 ご相談

これまでに当院へご来院またはお問い合わせはされたことはございますか？※

今回が初めて 来院経験あり 電話相談あり メール相談あり

過去にご来院ある方で会員番号わかる方にご記入（半角英数字）お願いいたします。会員No.は診察券の左上にございます。

No,

希望日時　メール予約の場合のみ

インターネットでのご予約は、本日より2日後以降30日以内の希望日と限らせていただきます。

診察当日治療を希望されますか？

希望する 希望しない

ご来院希望日予約日時（第3希望まで）※メール予約の場合のみ

第一希望

時間帯

10：00～ 11：00～ 12：00～ 13：00～ 14：00～ 15：00～ 16：00～ 17：00～ 18：00～

第二希望

時間帯

10：00～ 11：00～ 12：00～ 13：00～ 14：00～ 15：00～ 16：00～ 17：00～ 18：00～

第三希望

時間帯

10：00～ 11：00～ 12：00～ 13：00～ 14：00～ 15：00～ 16：00～ 17：00～ 18：00～

お名前※

年齢※

歳

性別※

女性 男性

メールアドレス※

予約状況を確認後、ご予約受付のお知らせを、メールでご連絡させていただきます。
アドレス間違いや拒否設定などでメール送信が出来ない場合は担当者より直接ご電話おかけいたします。

連絡先※

お住まい（番地不要）※

ご希望・ご相談治療項目（複数選択可）

しわ たるみ しみ、肝斑 そばかす 毛穴 ニキビ・ニキビ跡 くすみ ほくろ イボ アトピー 小顔・部分痩身 美白治療 美肌・美顔治療 リンパマッサージ 薄毛治療 レーザー脱毛 その他

お得なコースをご希望の方は選択してください（複数選択可）

毛穴（ひらき・黒ずみ）コース しみ・くすみ・美白コース アンチエイジングコース ニキビ・ニキビ跡コース 保湿コース プチリフトアップコース 本格リフトアップコース 全体若返りコース

気になる箇所

目元 額 眉間 鼻唇溝 頬 お口周り あご 顔全体 首 手の甲 背中 ボディ その他

ご希望・ご相談治療内容（複数選択可）

切開法・リフトアップ術など本格施術 HIFUウルトラセルQ＋ 注入法 プラセンタ療法 水光注射 エレクトロポーション トライビーム フォトオーロラ イオン導入 ピーリング エリート＋ HARG療法 その他

ご相談詳細※

リフトアップや注入法などをご希望の治療方法・コースや各種医療器やお薬等でご不明、ご不安なことなどをご記入ください。また気になる箇所が上記以外の場合は、その箇所をご記入ください。