メールフォームでのお問い合わせ 下記のメールフォームにて、メールでのご予約・ご相談を承っております。 メールでのカウンセリング予約の場合は、本日より2日以降30日以内の日付をご指定ください。 それ以外の日程をご希望の場合はお手数ですが、直接お電話にてお問い合わせください。 お問い合わせ目的 予約or相談※ -- カウンセリング予約 メールでのご相談 当院来院履歴※ 初診 再診 診察券No. お名前※ ふりがな※ 年齢※ 歳 性別※ 女性 男性 メールアドレス (半角英数)※ 予約状況を確認後、ご予約受付完了のお知らせを、メールでご連絡させていただきます。ドメイン指定を行っている場合、 を受信設定してください。アドレス間違いや拒否設定などでメール送信が出来ない場合は担当者より直接お電話おかけいたします。 携帯番号※ お住まい(番地不要)※ 例:大阪府大阪市北区芝田 希望日時 メール予約の場合のみ インターネットでのご予約は、本日より2日後以降30日以内の希望日と限らせていただきます。 それ以外でのご希望日の場合は、お電話にて承ります。第一希望日時・第二希望日時まで必須 診察当日治療を希望されますか? -- 当日治療希望 内容次第で決めたい カウンセリング相談のみ ご来院希望予約日時 第1希望日※ 時間帯 (第1希望来院可能時間)※ -- 何時でも可 10:00~ 11:00~ 12:00~ 13:00~ 14:00~ 15:00~ 16:00~ 17:00~ ご来院希望予約日時 第2希望日※ 時間帯 (第2希望来院可能時間)※ -- 何時でも可 10:00~ 11:00~ 12:00~ 13:00~ 14:00~ 15:00~ 16:00~ 17:00~ ご来院希望予約日時 第3希望日 時間帯 (第3希望来院可能時間) -- 何時でも可 10:00~ 11:00~ 12:00~ 13:00~ 14:00~ 15:00~ 16:00~ 17:00~ ご希望・ご相談治療項目(複数選択可)※ しわ たるみ しみ、肝斑 そばかす 毛穴 ニキビ・ニキビ跡 くすみ ほくろ イボ アトピー 小顔・部分痩身 美白治療 美肌・美顔治療 リンパマッサージ 薄毛治療 レーザー脱毛 その他 気になる箇所※ 顔全体 目元 額 眉間 鼻唇溝 頬 お口周り あご 首 手の甲 背中 ボディ その他 ご希望・ご相談治療内容(複数選択可)※ 切開法・リフトアップ術など本格施術 HIFUウルトラセルQ+ 注入法 プラセンタ療法 水光注射 エレクトロポーション トライビーム フォトオーロラ イオン導入 ピーリング エリート+ HARG療法 その他 ご相談詳細※ リフトアップや注入法などをご希望の治療方法・コースや各種医療器やお薬等でご不明、ご不安なことなどをご記入ください。また気になる箇所が上記以外の場合は、その箇所をご記入ください。