大阪梅田中央クリニック未成年の方へ 未成年の方が、手術・治療を希望される際には、保護者(親権者)のご同伴が必須となります。同意書のみではご案内出来ませんので、必ず一緒にご来院下さい。 お支払いは現金・クレジットカード・医療ローン(未成年不可)もご利用いただけますので、 まずは診察からお気軽にご相談ください。 保護者同意書 こちらからダウンロードしプリントアウトしてください。(PDFファイル) 保護者同意書 婦人科形成メールでのご予約・ご相談 お問い合わせ目的 予約or相談(必須) ---カウンセリング予約メールでのご相談 当院来院履歴(必須) 初診再診過去にご来院がある方で診察券番号がわかる方はご記入(半角数字)お願いいたします 会員Noは、診察券の左上にございます お名前 (必須) ふりがな (必須) 年齢 (必須) 歳 未成年の方は親権者同伴か同意書が必要となります。別ウィンドウで同意書PDFファイルが開きますので、印刷してご来院下さい。(お手持ちのレポート用紙や便せん等の用紙に親権者の直筆でも可)治療同意書》 メールアドレス(半角英数)(必須) 予約状況を確認後、ご予約受付完了のお知らせを、メールでご連絡させていただきます。 アドレス間違いや拒否設定などでメール送信が出来ない場合は担当者より直接お電話おかけいたします。 【入力例】:foo@example.com ドメイン指定を行っている場合、 を受信設定してください 携帯番号(必須) お住まい(番地不要) (必須) 例:大阪府大阪市北区芝田 希望日時 インターネットでのご予約は、本日より2日後以降30日以内の希望日と限らせていただきます。 それ以外でのご希望日の場合は、お電話にて承ります。第一希望日時・第二希望日時まで必須 診察当日治療を希望されますか?(必須) ---当日治療希望内容次第で決めたいカウンセリング相談のみ ご来院希望予約日時 第1希望日(必須) ---何時でも可10:00〜11:00〜12:00〜13:00〜14:00〜15:00〜16:00〜17:00〜 ご来院希望予約日時 第2希望日(必須) ---何時でも可10:00〜11:00〜12:00〜13:00〜14:00〜15:00〜16:00〜17:00〜 ご来院希望予約日時 第3希望日 ---何時でも可10:00〜11:00〜12:00〜13:00〜14:00〜15:00〜16:00〜17:00〜 ご希望・ご相談治療項目 (複数選択可) (必須) アフターピル中用量ピル小陰唇縮小大陰唇縮小膣縮小クリトリス包茎処女膜再生ニップルトーニング豊胸・バストアップ術陥没乳頭乳頭縮小乳輪縮小術乳房拳上術(乳房・乳輪)シリコンバック入れ替え・抜去その他 ご相談詳細 (必須) ご希望の治療方法やお薬等でご不明、ご不安なことなどをご記入ください。 大阪梅田中央クリニック専門サイト一覧 美容整形オフィシャルサイト タトゥー・刺青傷跡除去 女性レーザー脱毛 しわ・シミ・たるみ若返りアンチエイジング 男性レーザー脱毛 男性AGA/女性薄毛 大阪梅田中央クリニック専門サイト一覧 美容整形オフィシャルサイト タトゥー・刺青傷跡除去 女性レーザー脱毛 しわ・シミ・たるみ若返りアンチエイジング 男性レーザー脱毛 男性AGA/女性薄毛
未成年の方が、手術・治療を希望される際には、保護者(親権者)のご同伴が必須となります。同意書のみではご案内出来ませんので、必ず一緒にご来院下さい。 お支払いは現金・クレジットカード・医療ローン(未成年不可)もご利用いただけますので、 まずは診察からお気軽にご相談ください。