【婦人科外来】大阪梅田中央クリニック | 未成年の方へ

未成年の方へ

大阪梅田中央クリニック未成年の方へ

未成年の方が、手術・治療を希望される際には、保護者の同意が必要となります。
保護者の方と同伴の場合は同意書は必要ありません。
保護者の方が同伴できない場合は保護者同意書をお持ちいただければ、未成年の方でも治療を受けることができます。
身分証として運転免許証や学生証をお持ちいただいておりますが、当院からご両親へ連絡することはありません。

お支払いは現金・クレジットカード・デビッドカード・医療ローン(高校生以下不可)もご利用いただけますので、
まずは診察からお気軽にご相談ください。

保護者同意書

こちらからダウンロードしプリントアウトしてください。(PDFファイル)

保護者同意書

婦人科形成メールでのご予約・ご相談

お問い合わせ目的 

以前、当院へのご来院、
お問い合わせはございますか? 

 今回初めて 来院経験あり 電話相談あり メール相談あり
過去にご来院ある方で会員番号わかる方はご記入(半角数字)お願いいたします。診察券の左上に記載。

No.

希望日時

インターネットでのご予約は、本日より2日後以降30日以内の希望日と限らせていただきます。
それ以外でのご希望日の場合は、お電話にて承ります。

診察当日治療を希望されますか?

ご来院希望予約日時 第1希望日

ご来院希望予約日時 第2希望日

ご来院希望予約日時 第3希望日

お名前 (必須)

年齢 (必須)

メールアドレス

予約状況を確認後、ご予約受付完了のお知らせを、メールでご連絡させていただきます。
アドレス間違いや拒否設定などでメール送信が出来ない場合は担当者より直接お電話おかけいたします。
【入力例】:foo@example.com

電話番号(任意)

ご希望・ご相談治療項目
(複数選択可)

ご相談詳細(任意)

ご希望の治療方法やお薬等でご不明、ご不安なことなどをご記入ください。

大阪梅田中央クリニック専門サイト一覧

大阪梅田中央クリニック専門サイト一覧