未成年の方が、ピアス施術・治療を希望される際には、親権者の同意が必要となります。保護者の方と同伴の場合は同意書は必要ありません。保護者の方が同伴できない場合は同意書をお持ちいただければ、未成年の方(18歳以上に限る)でも治療を受けることができます。ただし、同意書のみの場合は保護者様のお電話確認をさせて頂きますので、お電話が繋がるお時間でご予約をお願い致します。17歳以下の方は保護者様ご同伴が必須となりますのでご了承下さい。身分証として運転免許証や学生証をお持ちいただいております。お支払いは現金・クレジットカードもご利用いただけます。

プリンターお持ちの方

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プリントアウトが出来ない方

レポート用紙や便せんなどの紙に、保護者の方の直筆で「大阪梅田中央クリニック」宛てにて、
タイトルとして『同意書』とご記入頂き、『○○(治療を受ける方のご氏名)の△△(治療名)の手術・治療を承諾します。』といった手術・治療を承諾している趣旨の文章と、承諾書の記入日、保護者の方の住所・電話番号・ご氏名、続柄の記載とご捺印したものをお持ちください。

同意書サンプル

ピアス治療のご相談・ご予約

当院は完全予約制となります。
診察やカウンセリングは無料です。すでに他院で治療されている方も対応しております。
全て個室/個別対応の為、ご同伴など二人以上でご来院される場合は予約時にお伝えください。
当院は守秘義務を厳守しておりますので第三者(ご家族含む)にご相談内容や治療内容等を開示することはございません。(ご本人が未成年または開示希望の場合は除く)

電話でのお問い合わせ

当日10:00~17:00までにご来院可能な場合、直接お電話なら予約枠が空いていれば当日の予約も可能です。

ピアスに関するご相談・ご予約0120-288-556受付時間 9:00 – 19:00 [ 土・日・祝日もOK ]

メールでのお問い合わせ

メールでのご予約は本日より2日目以降30日以内で選択してください。

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    未成年の方は保護者同伴か同意書が必要となります。別ウィンドウでPDFファイルが開きますので、印刷してご来院下さい。 未成年 治療同意書
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    予約状況を確認後、メールにてご連絡いたします。アドレス間違いや拒否設定などでメール送受信が出来ない場合は担当者より直接お電話おかけいたします。
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    インターネットでのご予約は本日より2日後以降30日以内の希望日と限らせていただきます
    それ以外でのご希望日の場合はお電話にて承ります

    ■診察当日治療を希望されますか?
    ■第1希望日時本日より2日後以降30日以内
    ●ご希望日
    ●来院時間
    ■第2希望日時本日より2日後以降30日以内
    ●ご希望日
    ●来院時間
    ■第3希望日時本日より2日後以降30日以内
    ●ご希望日
    ●来院時間
    ご相談項目

    ■ご希望・ご相談治療項目(複数選択可)
    耳たぶピアス耳軟骨ピアスへそピアス舌ピアス眉・まぶたピアス鼻ピアス乳首ピアス性器ピアスピアスホール修正その他
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