大阪でワキガ治療 多汗症治療(脇汗・手汗・足汗・デリケートゾーンの汗・顔汗・頭部汗)・ビューホット・ボトックス注射・脇汗外科手術|JR大阪駅8分 阪急梅田駅1分

未成年の方へ

未成年の方へ

ワキガや多汗症でお悩みの場合は、未成年の方にも当院では施術を行っています。ただし、未成年の方が手術・治療を希望される際には保護者の方の同意が必要となります。
保護者の方が診察にご同伴なさる場合は、同意書は必要ありません。

保護者の方が同伴できない場合にはご記入済みの保護者同意書をお持ちください。書類が正しく整っていれば、未成年の方でも治療を受けていただけます。

身分証として運転免許証や学生証をお持ちいただいておりますが、当院からご家族様、ご両親様へ連絡することはございません。

ただし、高校生以下の方につきましては必ず保護者の方とのご同伴をお願いしております。どうぞご協力くださいませ。

お支払いは現金・クレジットカード・デビッドカード・医療ローン(高校生以下不可)もご利用いただけますので、まずは診察からお気軽にご相談ください。

医療ローン(分割)でのお支払いをご希望の方は、保護者の方が医療ローンの申込者となりますので、初診の時に保護者の方ご同伴でご来院をお願いいたします。また、ご契約には身分証明書や通帳、銀行印が必要ですのでご注意ください。

保護者同意書

プリンターお持ちの方

こちらからダウンロードしプリントアウトしてください。(PDFファイル)
保護者の方の直筆で同意書の記入日、保護者の方の住所・電話番号・ご氏名をご記載のうえ、ご捺印したものをお持ちください。
※高校生以下は初診のみ必ず親権者と同伴をお願いしております。

保護者同意書

プリンターがない、またはプリントアウトができない方

お手持ちのレポート用紙や便せんなどの紙に、保護者の方の直筆で以下の様式で同意書を作成してください。

「中央クリニック」宛てにて、タイトルとして『同意書』とご記入いただき、『○○(治療を受ける方のご氏名)の△△(治療名)の手術・治療を承諾します。』といった手術・治療を承諾している趣旨の文章と、承諾書の記入日、保護者の方の住所・電話番号・ご氏名の記載とご捺印をいただいたものを診察当日にお持ちください。

何かご不明な場合はお気軽にお問い合わせください。

多汗症治療に関するご相談・カウンセリング無料 TEL 0120-288-556 受付時間 9:00 - 20:00 [ 土・日・祝日もOK ]

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